กรุณากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน ในส่วนที่มีเครื่องหมาย * (ถ้าไม่มีข้อมูลใดๆ เช่น อีเมล์ ให้เว้นว่าง หรือไม่ต้องใส่ข้อมูลใดๆทั้งสิ้น)
|
 |
 |
| คำนำหน้า* : |
|
|
|
| ชื่อ (ภาษาไทย)* : |
|
นามสกุล (ภาษาไทย)* : |
|
| เลขที่บัตรประชาชน* : |
ตัวอย่าง 3100100131001 |
|
| เพศ* : |
 ชาย |
 หญิง |
|
|
|
|
| สถานภาพ* : |
|
|
|
| วัน/เดือน/ปีเกิด* : |
|
อายุ* : |
- - ปี |
| โทรศัพท์มือถือ* : |
ตัวอย่าง 0819999999 |
|
| โทรศัพท์บ้าน : |
ตัวอย่าง 028888888 |
|
| โทรศัพท์สำนักงาน : |
ต่อ :
|
|
|
| อีเมล์ : |
ตัวอย่าง example@thailife.com |
|
 |
|
| บ้านเลขที่* : |
|
ชื่อหมู่บ้าน : |
|
| ชื่ออาคาร/ตึก : |
|
ชื่อบริษัท/หน่วยงาน : |
|
| ชั้นที่ : |
|
เลขที่ห้อง : |
|
| หมู่ : |
|
|
|
| ซอย : |
|
ซอยย่อย : |
|
| ถนน : |
|
ตำบล* : |
|
| จังหวัด* : |
|
อำเภอ* : |
|
| รหัสไปรษณีย์* : |
|
|
|
|
|
| รู้จักเว็บไซต์ www.thailife.com ได้อย่างไร : |
ตัวแทน |
นิตยสาร |
|
| |
แผ่นพับ |
เว็บไซต์ |
|
| |
โฆษณาทางโทรทัศน์ |
อื่นๆ |
|
| |
หนังสือพิมพ์ |
|
|
|
|
| สนใจทำประกันชีวิตที่ให้ความคุ้มครองในลักษณะใด* : |
กรมธรรม์เน้นการออมทรัพย์ |
|
|
| |
กรมธรรม์เน้นความคุ้มครอง |
|
|
| |
|
|
|
| ทุนประกันชีวิตที่ต้องการ* : |
ต่ำกว่า 200,000 บาท |
|
|
| |
200,001 - 500,000 บาท |
|
|
| |
500,001 - 700,000 บาท |
|
|
| |
700,001 - 1,000,000 บาท |
|
|
| |
1,000,000 ขึ้นไป |
|
|
|
|
| สัญญาความคุ้มครองพิเศษที่ต้องการเพิ่มเติม* : |
คุ้มครอง อุบัติเหตุ/ฆาตกรรม |
|
|
| |
คุ้มครอง สุขภาพ |
|
|
| |
คุ้มครอง ค่ารักษาพยาบาล |
|
|
| |
คุ้มครอง โรคร้ายแรง |
|
|
| |
คุ้มครอง การชำระเบี้ย |
|
|
|
|
| รายละเอียดเพิ่มเติมอื่นๆ : |
|
|
|
| พิมพ์ตัวเลขลงในช่องด้านขวา* : |
|
|
|
|
| |
| |
|
|
|
